كيف أكتب تقرير طبي

طرق الفحص الطبي

لكتابة تقرير عن المريض يجب تشخيص المريض والتعرف على حالته وهناك طرق للفحص الطبي وهي الفحص السريري بأن يقوم الطبيب بالفحص الملموس والملاحظة من قبل الحواس وعن طريق الصور المخبرية والمعقدة كالأشعة وأيضاً إستخدام الأدوات الطبية مثل السماعة الطبية وغيرها ويكون كله على سرير المريض، وكتابة التقرير الطبّي تعتمد على تشخيص المرض ومعرفتهِ من قبل الطبيب الذي يقوم هو بكتابة التقرير.[1]

خطوات للفحص السريري

للفحص الطبي السريري خطوات هامة منها:[2]

• العناية والملاحظة في المريض: الشكل والهيئة العامة للمريض أي فحص شامل بالنظر مثل : وجود علامات معينة على الجلد يراها الطبيب أو وجود شحوب في الوجه وغيرها كتقييم لوضع المريض العام من النسبة جيد جدا إلى ممتاز وأيضا طوله ووزنه والتغيير فيها، وهي تكون فحوص نظريّة من قبل الطبيب بالنسبة للأمراض الظاهرة على الإنسان ولا تحتاج إلى إجراء بعض الفحوصات.


• الحس: هو أن يقوم الطبيب بالحس للمريض عن طريق اللمس مثل الامور التالية :قياس نبض المريض والعقد الليمفاوية والأورام والإلتهابات وغيرها من الأمور التي يقوم بها الطبيب عن طريق اللمس.


• استخدام ادوات الفحص الكاملة للمريض وتكون عن طريق التسمّع بها مثل السماعة الطبية والترا ساوند وغيرها من الأمور التي تتم عن طريق التسمع للمريض.

ملاحظة هامة: إنّ الفحص السريري للمريض يقلص الوقت والجهد للتقارير الطبية الزائدة وغيرها من الأمور الزائدة ويكون تشخيص المريض فيه أكثر دقة ومتابعة له وهو يكشف عن أمور لا تستطيع الفحوصات الأخرى كشفها لأنّها شاملة كل جسم المريض وهنا الدقة والنجاح في تشخيص وتحسين حالة المرض.[2]

لكتابة التقرير الطبي يجب معرفة الأمور التالية عن المرض وهي:[3]

• التاريخ الزمني من أمراض مزمنة وغيرها تشمل العائلة والأقارب وامتدادهم.


• العمر والتاهيل الدراسي للمريض.


• الجنس ذكر أو انثى.


• التقييمات والفحوصات الأوليّة للمريض من عدد دخول المستشفيات والفحوصات الطبية والسريرية له كعينات الدم وغيرها.

كتابة التقرير الطبّي

هناك بعض المعلومات التي يجب أن تكون في التقرير الطبّي وهي:[4]

• اسم المستشفى.


• اسم الطبيب وهو الذي قام على عمليّة الكشف الطبّي.


• الدرجة الوظيفيّة للطبيب.


• تاريخ ويوم توقيع التقرير.


• ساعة الكشف ويتم فيها معرفة التقرير الطبّي بالدقائق.


• اسم المريض الرباعي.


• جنس المريض.


• عمر المريض.


• رقم البطاقة.


• وظيفة المريض وهنا يتم الإشارة إذا كان التقرير الطبّي يراد لإجازة مرضيّة فيجب أن يوضع إسم الوظيفة حتّى يستطيع المريض أخذ الإجازة .


• العنوان.


• معلومات حول الإصابة وهي:
  
  • رواية الإصابة للمريض: وهي تصف المرض الذي ظهر على المريض.
  
  
  • عدد الإصابات.
  
  
  • نوع الإصابة.
  
  
  • أماكن تواجدها.